Fiche Admission Patient

Bonjour, Bienvenue à la Physio de la Broye

Pendant que notre équipe se prépare à vous accueillir, veuillez remplir ce document et le donné directement à votre thérapeute. Merci et bonne séance !

 
Si vous n’avez pas encore le numéro de sinistre disponible, veuillez le communiquer par téléphone 026.52.50.556 ou par email info@physiodelabroye.ch ou par WhatsApp : 076 690.40.55

La facture est envoyée par courrier électronique directement à votre caisse maladie (tiers payant*). Vous avez la possibilité d’accéder aux copies de vos factures via votre carte patient qui vous sera fourni à la fin de votre examen.

Je suis conscient-e des risques potentiels liés à l’échange de données personnes sensibles (consultation possible par des tiers non autorisées en cas d’utilisation d’outils de communication peu sûrs) ainsi que de mes droits. Je consens à un contact mutuel entre ma ou mon médecin et moi-même en tant que patiente ou patient au moyen des indications de contact figurant ci-dessus.

Le centre Physio de la Broye transmet les informations concernant les patients exclusivement par des voies de communication sécurisées. Je suis d’accord pour que les questions administratives, telles que les reports de rendez-vous, transitent via des courriers électroniques non chiffrés.

Par ma signature, je confirme consentir au traitement de mes données, à l’accès à celles-ci par la ou le médecin ainsi qu’à leur tiers.
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